Raporlama Kültürü

Raporlama kültürü işletmenin bir raporlama sisteminin olup olmaması değil, çalışanların herhangi bir cezai müeyyideye maruz kalma endişesi taşımadan yaşanan ya da yaşanabilecek kaza, ramak kala, tehlike ve riskleri yöneticilerle rahatça paylaşmaları ve raporlayabilmeleri anlamına gelmektedir (CANSO, 2008: 4). Raporlama kültürü örgütün suç ve cezayı nasıl ele aldığına bağlıdır. Eğer amaç suç ve suçluyu bulmak ise emniyeti arttırmaya katkı sağlayacak raporlamalar yapılmayacaktır (Terzi ve Gazioğlu, 2014: 34). Bu durum adalet kültürü kapsamındaki değer ve inançların raporlamaya engel olduğuna işaret etmektedir. Görüldüğü üzere raporlama kültürü ile adalet kültür arasında çok yakın bir ilişki bulunmaktadır. Çalışanların raporlama neticesinde cezai yaptırımlara maruz kalabilecekleri ya da kazaya neden olan gerçek sebebin bulunması yerine, suçlanabilecekleri bir çalışma ortamında raporlama yapmaları mümkün görülmemektedir.

Ramak kala olaylar bildirilmeli, raporlama kültürü yaygınlaştırılmalı ve bu kültürün oluşturulabilmesinin sürekli bir çaba ve özveri gerektiren uzun dönemli bir strateji olduğu unutulmamalıdır. Örgütler, gerçekçi ve ulaşılabilir amaçlar belirlemeli, buna karşılık güvenlik performansı ile ilgili bir ölçme ve değerlendirme metoduna da sahip olmalıdır. Sadece meydana gelen kazaların değil, ramak kala olayların bile kayıt altına alınması gerekliliği tüm çalışanlara net bir şekilde açıklanmalıdır (Demirbilek, 2005).

Niçin Raporlamıyoruz?

Adil kültürde çalışanlar kendi hatalarını raporladıklarında suçlanmazlar. Böylece örgüt yapılan hatalardan öğrenme imkânına kavuşabilir. Örgüt için ideal olan insanların kendi hatalarını raporlamasıdır. Ancak genellikle çalışanlar raporlamada bulunmaz. Bunun sebebi raporlamanın belirsizlik nedeniyle riskli olabilmesidir. Çalışanların kafasında belirsizliğe neden olan sorular şunlardır (Dekker,2007:41):

• Şef, yönetici veya örgüt raporlamayı tam olarak nasıl değerlendirecektir?
• Raporlayanın hakları ve yükümlülükleri nelerdir?
• Raporlanan bilgi örgüt içinde mi kalacaktır? Yoksa medya, savcı gibi üçüncü taraflar da raporun içeriğine ulaşabilecek midir?

Birçok insanın raporlama yapmamasının nedeni dürüst olmamaları değildir. Raporlamamalarının asıl sebebi raporlamanın sonuçlarından korkmaları veya raporda bulundukları konuyla ilgili yönetimin herhangi bir şey yapmayacağına olan inancıdır. Örneğin, Sydney Dekker’a bir havayolunun kaptan pilotu pilot mahallindeki emniyetsiz olayları gönüllü olarak raporlamadığından bahsetmiştir. Rapor yazılmadığından ilgili otoriteler de olay hakkında bilgilendirilmemektedir. Sydney Dekker neden olayları raporlamadığını sorduğunda kaptan pilot kendisine şu cevabı vermiştir: “Çünkü başım belaya girebilir. Havayolu bana paylaştığım bilgilerin savcılarla veya diğer üçüncü taraflarla paylaşılmayacağı konusunda güvence vermiyor. Bu nedenle onlara bu konuda güvenmiyorum”. Çalışanları raporlamaya ikna edebilmek için örgüt öncelikle raporlamayla ilgili izlekleri ve kuralları

, çalışanların haklarını ve yükümlülüklerini ve raporlama sonucunda çalışanlara sağlanacak koruma seviyesini net olarak ortaya koymalıdır (Dekker, 2007:17 ve 41).

Önen (2017), çalışmasında bir kurumda emniyet kültürünün oluşması için adil kültürün doğru bir şekilde uygulanması gerektiğini belirtmektedir. Adil kültürün doğru bir şekilde uygulanmaması durumunda çalışanlar çok az raporlama yapar, örgütün bilgi kaynakları kurur, emniyetsiz eylemler artar, kurumun itibarı zarar görür, yasal düzenlemelere uyumda başarısızlık artar, kurum risklerin farkında olmaz ve ciddi olay ya da kazalar meydana gelebilir Aktaran (Ustaömer ve Şengür,2019:102).

Sağlıklı raporlamanın yapılamamasının iki önemli neden vardır. Bunlar

1. Yönetim kademesinin olumlu emniyet kültürüne (özellikle adil kültüre) olan bakışı,
2. Raporlama amaçlı kullanılan araçların kullanılabilir olmaması

Yönetim kademesinde beklenen emniyet kültürü davranış gereklerine dair daha önceleri bilgi verildiğinden raporlama araçları üzerine yaşanan gelişmeler değerlendirilecektir. Araçların güvensiz ve veri girişlerin hantal yapıda olması çalışanların raporlamaya gereken ilgiyi göstermemelerine neden olmaktadır. Şöyle ki raporlama araçlarının elle doldurulabilir formlardan yapılması veya kurum içi kullanılan yazılımlardan gerçekleştirilmesi özellikle sahalarda görev yapan çalışanlar için çekince veya isteksizlik sebebi olduğu tespit edilmiştir. Amerikan Hava Kuvvetlerine bağlı Emniyet Merkezi bu sorunu çözebilecek bir çalışma gerçekleştirdiği görülmüştür. Bu çalışmada üretilen bir cep telefonu uygulaması sayesinde gizliliğe dikkat edilerek çalışanların ihtiyaç duyduğu an bulunduğu ortamda raporlama yapabilmesini sağlamaktadır. Bu uygulama sayesinde meydana gelen olaya ait anlık fotoğraf veya video kaydı da gerçekleştirildiği takdirde raporlama aşamasının çok önemli bir gelişme kaydedeceği değerlendirilmektedir.

Raporlama Sistemleri

Reason’ın öngördüğü şekilde, çalışan
hatalarının cezalandırılmak yerine ihlallerden ayrılıp emniyeti tehlikeye düşüren
durumların korkusuzca bildirilmesini sağlamak için havacılıkta birçok aracın
kullanıldığı ve bunların yazında tartışıldığı görülmektedir. Birer algoritma olarak
tasarlanan bu araçların amacı, hata ve ihlallerin ayrımının yapılabilmesidir. Bunlardan
ilki Reason’ın adalet kültürü kavramını kavramı ortaya atarken sunduğu “karar ağacı
modeli”dir (Reason, 1997:209). Günümüzde kullanılan Ekip Olay Raporlama Sistemi
(Aircrew Incident Reporting System – AIRS), Kabin İşlemsel İnceleme Yardımcısı
(Cabin Procedural Investigation Tool – CPIT), İnsan Faktörü Kusurlarını Analiz ve
Sınıflandırma Sistemi (Human Factors Failure Analysis Classification System –
HFACS), İnsan Faktörlerini Araştırma İçin Entegre Süreçlendirme Aracı (Integrated
Process for Investigating Human Factors, Procedural Event Analysis Tool – PEAT),
Yer Operasyonlarında Hatalara Karar Verme Yardımcısı (Ramp Error Decision Aid –
REDA) gibi sistemler de karar ağacına benzer algoritmaları içeren sistemlere örnektir
(GAIN, 2003:37-44; Wiegmann ve Shappell, 2003:50-71). Diğer taraftan, emniyeti
tehlikeye düşüren fakat kaza ile sonuçlanmamış olaylardan ders alınması için gerekli
detayı içerecek şekilde ve genellikle bilişim sistemlerini kullanarak korkusuzca
bildirimlerin yapılması amacıyla, raporlama sistemleri de geliştirilmiştir. Havacılık
Emniyet Raporlama Sistemi (Aviation Safety Reporting System – ASRS), Havacılık
Emniyeti Uçuş Yolu Programı (Aviation Safety Airways Program – ASAP), Kanada
Havacılık Emniyet Raporlaşma Sistemi (Canadian Aviation Safety Reporting System –
CASRS) (Barach ve Small, 2000:760), British Airways Emniyet Bilgilendirme Sistemi
(BA Safety Information System (BASIS), Havacılık Olayları Raporları Düzenleyicisi
(Aeronautical Events Reports Organizer – AERO), Havacılık Kalite Veritabanı
(Aviation Quality Database – AQD), Uçuş Emniyet Raporlama Sistemi (AVSiS, First
Launch Safety Report System – SRS), INDICATE Emniyet Programı (INDICATE
Safety Program) (GAIN, 2003:13-19) raporlama sistemlerine örnek olarak verilebilir.
Güçlü olumlu adalet kültürü, korku kültürünün bertaraf edilerek hata veya ihlallerin
korkusuzca rapor edilmesinde yarar sağlamaktadır (HSE, 2002) Aktaran, Bükeç, Gerede 2017, s.163).

Başarılı Raporlama

Başarılı bir raporlama sisteminde şu özellikler bulunmalıdır (O’leary ve Chappell, 1996:12):

• Kimliğin saklanması. Bunun nasıl sağlanacağı örgütün kültürüne bağlıdır. Bazı çalışanlar yazdıkları raporlarda isimlerinin gizli kalmasını tercih ederler. Bu durum raporla ilgili daha çok bilgiye gereksinim duyulduğunda bir olumsuzluk yaratmaktadır. Bazı örgütlerde ise raporu yazanın ismi yalnızca birkaç kişi tarafından bilinmektedir.
• Koruma. Başarılı raporlama sistemlerini uygulayan örgütlerde genellikle üst yönetim, raporlayanı disiplin cezalarına karşı korumada kısmi güvence vermektedir. Bu güvencenin ön şartı genellikle raporlamanın olay gerçekleştikten sonra belirli bir zaman içinde yapılmasıdır. Bazı davranışlar suç teşkil ettiklerinden tam bir korumanın verilmesi olası değildir.
• İşlevlerin ayrılması. Başarılı raporlama programları, raporları toplayan ve analiz eden birimler ile disiplin izleklerini işleten birimleri ayırmaktadır.
• Geri bildirim. Eğer rapor gönderen çalışanlara geri bildirim verilmezse çalışanlar gönderdikleri raporların değerlendirilmediğini düşünerek rapor göndermeyi bırakabilir. Raporlayanlara hızlı, yararlı, ulaşılabilir ve anlaşılır geri bildirim verilmesi gereklidir.
• Raporlamanın kolay yapılması. Örgütler başlangıçta raporlama programlarında cevaplayanlardan yaşadıkları olaylardaki hata tiplerini veya çevre koşullarını dikkate alarak çoktan seçmeli formları doldurmalarını talep etmişlerdir. Ancak, çalışanlardan gelen geri bildirim göstermiştir ki raporlayanlar daha açık ve kendilerini daha az sınırlandıran formları tercih etmektedirler. Bu tip formlarda raporlayanlar başlarına gelen olayı daha ayrıntılı aktarabilmekte ve kendi algılarını ve yargılarını ifade edebilmektedirler. Bu formları doldurmak daha uzun zaman alsa da raporlayanlar tarafından hatanın tekrar yapılmamasına yönelik fikirlerini ifade edebildikleri için tercih edilmektedir.

Sonuç

Raporlama kültürü, örgütün kurumsal hafızasının en önemli besin kaynağıdır. Kurumsal hafızası güçlü olmayan örgütler gelişim için harcayacağı enerjiyi tekrarlanan sorunlar yumağına harcayarak, gelişim konusunda istenilen atılımı gerçekleştiremeyecektir. Etkili bir adil kültür neticesinde oluşan raporlama kültürü ile kurumsal hazfızanın güçlü olduğu, yüksek emniyet adanmışlığına sahip çalışan kitlesinin oluşturulmasında önemli bir aşamanın geçileceği değerlendirilmektedir. BİR SONRAKİ YAZI, ADİL KÜLTÜR.